1. Tujuan Umum:
    • Terselenggaranya kegiatan yang berorientasi terhadap peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS. St. Gabriel Kewapante sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditentukan baik memeprtahankan mutu 2018 serta  menigkatkan mutu yang belum mencapai standar yang ditentutakan.
  2. Tujuan Khusus:
    • Terciptanya standar mutu pelayanan yang telah ditetapkan melalui indikator klinik, indikator manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
    • Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan di RS. Gabriel Kewapante dalam memberikan pelayanan rumah sakit yang unggul dan bermutu.
    • Sebagai sumber informasi bagi manajemen RS. Gabriel Kewapante didalam mengambil keputusan terhadap fokus peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
    • Memberikan pelayanan kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien.
  1. Monitoring pemenuhan Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI).
  2. Monitoring kegiatan yang berorientasi kepada Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA).
  3. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP, melakukan survei lapangan terhadap proses terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
  4. Monitoring dan evaluasi semua kegiatan PMKP di setiap unit kerja dan sebagai pedoman pelayanan unit kerja.
  5. Melaksanakan setiap aktivitas terkait program upaya pengendalian mutu, melaksanakan kegiatan pencatatan, evaluasi & pelaporan setiap 3 bulan serta akan dilakukan fish bone dan PDCA setiap 3 bulan untuk upaya perbaikan pelayanan.
  6. Melaksanakan setiap aktivitas terkait program upaya pengendalian mutu, melaksanakan kegiatan secara sistematik degan upaya perbaikan mutu input, proses dan hasil dalam bentuk PDCA.
  7. Melaksanakan program peningkatan mutu dan alat ukur diterapkan pada rancangan proses baru.
  8. Menyelenggarakan pendidikan dan pengembangan SDM terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
  9. Monitoring dan mengevaluasi kontrak & perjanjian lainnya terkait dengan PMKP.
  10. Monitoring kepatuhan terhadap Clinical Pathway melalui kegiatan audit medik.
  11. Monitoring kegiatan / Program PMKP di unit kerja.
  12. Penilaian kinerja (rumah sakit, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

Metode pelaksanaan:

  1. Dilaksanakan terintegrasi oleh Tim PMKP yang terdiri dari tim Mutu dan tim Keselamatan pasien.
  2. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh perawat / petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator masing – masing, (untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien rumah sakit).
  3. Indikator tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh Kepala Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing.
  4. Tim PMKP bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
  5. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direksi RS. St. Gabriel Kewapante, menyangkut langkah – langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

Rincian kegiatan:

  1. Membentuk keanggotaan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Gabriel Kewapante.
  2. Rapat tim mutu secara berkala untuk membahas program kerja dan penentuan penanggungjawaban kegiatan pokok.
  3. Rapat tim PMKP bersama Direksi RS. Gabriel Kewapante dan Yayasan stenmanns membahas penentuan indikator RS. St. Gabriel Kewapante.
  4. Pelaksanaan evaluasi indikator klinis, indikator manajerial, dan indikator keselamatan pasien pada pelayanan di RS. St. Gabriel Kewapante.
    • Rapat tim mutu dengan penanggung jawab masing-masing indikator.
    • Rapat sosialisasi indikator yang telah ditetapkan dan cara pengisian formulir.
    • Pelaksanaan pengumpulan dan pelaporan indikator oleh setiap unit terkait.
    • Pengolahan data dan analisa data pencapaian indikator mutu
    • Evaluasi pencapaian indikator pelayanan.
    • Laporan analisa dan rekomendasi kepada direktur sebagai bahan tindak lanjut dan melaksanakan perbaikan.
  5. Pelaksanaan kegiatan pelatihan Mutu SDM.
    • Orientasi pegawai baru.
    • Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit.
    • Pendidikan berkelanjutan.
  6. Pemantauan Patient Safety dengan pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
  7. Pelaksanaan audit medik pelayanan.
  8. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan RS. Gabriel Kewapante.
    • Rapat tim mutu dengan penanggung jawab evaluasi kepuasan pasien.
    • Membuat proposal evaluasi / pengukuran kepuasan pasien termasuk membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
    • Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien.
    • Melakukan pengolahan dan analisa data hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien.
    • Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien termasuk rekomendasi dan tindak lanjut.
  1. Tercapainya pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien.
  2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan sensus harian mutu dari unit setiap bulan.
  3. Terlaksananya penentuan area prioritas dan pencapaiannya.
  4. Terlaksananya pengumpulan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) setiap bulan.
  5. Terlaksananya pengolahan data indikator dari setiap unit setiap bulannya.
  6. Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai tuntutan standar untuk pencapaian mutu pelayanan.
  7. Tersedianya pemenuhan SDM yang berkualitas untuk menjamin mutu pelayanan.
  8. Terlaksananya kepatuhan terhadap standar medis yang telah ditetapkan.
  9. Tersunnya kebijakan, panduan, SPO serta Pedoman PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kebijakan RS. St. Gabriel Kewapante.
  10. Laporan  Pencapaian Indikator PMKP kepada Direksi RS. St. Gabriel Kewapante setiap akhir tahun.
  11. Sosialisasi hasil pencapaian mutu melalui papan informasi RS. St. Gabriel Kewapante secara berkala.
  12. Tercapainya budaya mutu dan fokus ke keselamatan pasien secara berkesinambungan.
  1. Petugas pencatat data adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk.
  2. Kepala ruangan, kepala Instalsi dan kepala unit wajib melakukan sosialisasi indikator mutu di masing-masing ruangan, unit dan instalasi sendiri.
  3. Pengumpumpulan data sensus harian dimasing-masing unit dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya di serahkan kepada Sub tim mutu.
  4. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit pelayanan menyerahkan hasil formulir sensus harian Sub tim mutu RS Gabriel Kewapante Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Sub tim Mutu RS St. Gabriel Kewapante.
  5. Pelaporan insiden dilaporkan dari unit kepada Sub tim Keselamatan Pasien minimal 2×24 jam pasca kejadian sesuai panduan KPRS.
  6. Tim PMKP RS Gabriel Kewapante membuat analisa memberikan rekomendasi-rekomendasi.
  7. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan grafik.
  8. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut dianalisanya kepada Direksi RS. Gabriel Kewapante setiap triwulan (3 bulan).
  9. Direksi RS. Gabriel Kewapante akan memberikan laporan pencapaian kepada Yayasan Stenmanns setiap 1 tahun.
  10. Selanjutnya rekomendasi dari Yayasan stenmanns  akan menjadi rekomendasi atau feed back kepada unit terkait.